This WordPress.com site is the cat’s pajamas

NUTRITIONAL AND FLUID THERAPY

         
Tujuan pembelajaran
Sebab dan akibat dari malnutrisi pada pasien bedah
Kebutuhan cairan dan elektrolit pada pasien pre dan post op
Kebutuhan nutrisi pasien bedah dan dampak-dampak nutrisi dari reseksi usus
Perbedaan metode-metode dalam menyediakan support nutrisi dan komplikasi-komplikasinya.

Pendahuluan
Malnutrisi adalah kasus yang sering terjadi. Kasus ini mucul dengan persentasi sekitar 30% pada pasien bedah dengan penyakit gastrointestinal dan lebih dari 60% pada pasien yang dirawat lama di rumah sakit akibat komplkasi postoperatif. Malnutrisi protein-kalori jangka lama mudah untuk dikenal. Untuk yang kekurangan nutrisi jangka pendek,biasanya merupakan hasil dari eadaan kritis, trauma mayor dan luka bakar atau pembedahan dan dampak dari penyembuhan pasien.

Tujuan dan nutritional support dalah untuk mengidetifikasi pasien-pasien malnutrisi dan memastikan kebutuhan nutrisi mereka tercukupi dengan cara yang tepat dan komlikasi minimal.

Fisiologi
Respon Metabolik dalam Keadaan Puasa
Hampir seluruh makanan dari saat makan terakhir surah diserap saat puasa 12 jam atau kurang.Insulin plasma turun dan Glukagon naik, yang memfasilitasi konversi 200gr glikogen hati menjadi glukosa. Untuk glikogen di otot, dipecah kemudian dibah menjadi laktat dan dikirim ke hati untuk diubah menjadi glukosa, proses ini dinamakan Siklus Cori. Jika puasa lebih dari 24 jam, persediaan glikogen menipis dan glukosa mulai diperoleh dengan usaha glukoneogenesis dengan pemecahan asam amino dan lemak. Konversi lemak menjadi glukosa ini mengurangi pemecahan glikogen otot lebih sampai 50gr. Selain itu, respon terhadap keadaan puasa adalah penurunan resting energy melalui konversi T4 menjadi T3. Meskipun ada respon-respon adaptif ini, masih tetap ada kebutuhan glukosa obligat sekitar 200gr per hari, bahkan dalam keadaan puasa lama.

Respon metabolik terhadap trauma dan sepsis

Dari sudut pandang Nutrisi terdapat dua hal yang perlu diperhatikan.
Pertama, pasien dengan trauma memilki ketidak seimbangan pembentukan keton dan pemecahan protein tidak dapat dicegah dengan pemberian glukosa. Kedua, meskipun trauma seing diasosiakan dengan hipermetablisme atau hiperkatabolisme, istilah ini cacat dan tidak mengindikasikan adanya kebutuhan asupan tinggi energi. Tidak ada energi yang menunjukkan bahwa asupan berneergi tinggi berhubungan dengan perbaikan proses katabolik dan hal ini dapat berakibat buruk.
Penilaian Nutrisi
Teknik Laboratorium
Tidak ada penilaian biokimia tunggal yang dapat mengidentifikasi malnutrisi.Malnutrisi berhubungan dengan defek fungsi imun, namun tetap saja imunitas bukan pengukuran yang tepat dan sulit dilakukan secara rutin dan praktis.
Berat Badan dan Antropometri
Cara sederhana untuk menilai status nutrisi adalah dengan memperkirakan kehilangan berat badan. Berat badan yang diukur dibandingkan dengan berat ideal dari tabel atau pasien biasa atau berat premorbid.Selain itu juga digunakan Body Mass Index (BMI). Namun perubahan keseimbangan cairan yang hebat pada tubuh, misal ketika kondisi penyakit berat, membuat BMI dan berat badan menjadi tidak reliable untuk mengukur status nutrisi.
Antropometri merupakan pengukuran secara tidak lansung dari persediaan energy dan protein tubuh. Biolectrical Impedance Analysis (BIA) digunakan untuk memperkirakan volume cairan intra dan ekstra sel. Pemeriksaan ini bersifat individual per pasien dan menjadi bias ketika ada udem.
Klinis
Penilaian klinis dari status nutrisi dikenal dengan istilah ‘Subjective Global Assesment’ yang meliputi riwayat, gejala dan penilaian pemeriksaan fisik. British Association of Parenteral dan Enteral Nutrition membuat tool screening malnutrisi yaitu Malnutrition Universal Screenng Toll (MUST) seperti pada gambar berikut.

Cairan dan Elektrolit
Asupan cairan diperoleh secara endogen dan eksogen . Seperti pada tabel berikut :

Kehilangan cairan terjadi melalui 4 jalur :
Paru-paru (400ml)
Kulit ( 600 sd 1000cc per hari)
Feses (60-150 cc per hari)
Urin (1500 cc, minimal 400cc)
Kebutuhan maintenance cairan dihitung dari perkiran asupan dan pengeluaran cairan. Tedapat berbagai rumus penghitungan cairan berdasarkan berat badan dan luas permukaan tubuh. Misal, 30-40 cc/kgBB dianggap sebagai kebutuhan cairan harian.
Kebutuhan harian elektrolit :

Komposisi beberapa sediaan cairan :

Banyak kontroversi tentang pemilihan kristaloid atau koloid. Tak ada konsensus tentang topik tersebut. Hematokrit dibaah 30%, tranfusi darah diperlukan.Sebagai tambahan, ‘replacement’ cairan dibutuhkan untuk mengoreksi kekurangan cairan pre-existing dan ‘ suplemental’ cairan diperlukan untuk kompensasi terhadap pengisian intestinal atau kehilanngan cairan lain. Nature dan volume cairan ini ditentukan oleh :
Penilaian yang hati-hati terhadap pasien termasuk nadi, TD dan CVP jika memungkinkan. Pemeriksaan klinis untuk menilai stasu hidrasi,urin dan serum elektrolit dan hematokrit.
Perkiraan kehilangan cairan yang telah terjadi
Perkiraan suplementasi cairan yang mungkin akan hilang nantinya melalui drain,fistel dll
Ketika estimasi cairan sudah dibuat, penggantian cairan yang tepat dapat ditentukan dengan mempertimbangkan kompisisi elektrolit dan sekresi gastroentestinal.

Kebutuhan Nutrisi
Ketika merencanakan kompoisis makan, pasien harus diukur berat badan dan dinilai kebutuhan energi dan protein harian. Kebutuhan harian tergantung keadaan pasien.
Monitoring biokimia reguler tubuh :

Kebutuhan makronutrien
Energi
Kebutuhan energi total pada pasien stabil sekitar 20-30 kkal/kBB per hari.
Karbohidrat
Jumlah glukosa yang dapat dioksidasi per harinya sekita 4 mg/kgBB. Glukosa yang tidak dioksidasi diubah menjadi lemak.

Lemak
Terdiri dari trigliserida dan asam lemah rantai panjang. Emulsi lemak non-toxic yang berdasarkan trigliserida rantai panjang telah dijual sejak 30an tahun. Emulsi ini mengandung kalori 9 kkal/gr dan sekarang secara ruti digunakan untuk suplemen kalori non-protein selama parenteral nutrisi.

Protein
Kebutuhan dasar nitrogen pada pasien tanpa keadaan malnutrisi sebelumnya adalah 0,1-0,15 g/kgBB per hari.Pada kondisi hipermetabolik meningkat menjadi 0,2-0,25 g/kgBB hari.

Vitamin, Mineral dan Trace elements
Vitamin B dan C berperan sebagai koemzim dalam pembentukan kolagen dan penyembuhan luka.Vitamin C dibutuhkan sekitar 60-80 mg per hari pasca operasi. Suplementasi vitain B12 diperlukan untuk pasien ppasca reseksi usus atau gaster atau pada pasien dengan riwayat alkohol.Penyerapan viyamin A,D,E,K erkurang ketika steatorrhea dan ketiadaan empedu. Kadar Na dan K selalu diamati setiap hari. Trace element juga berperan sebagai kofaktor.Mg, Zn dan fe menurun ketika inflamasi dan memerlukan suplementasi.

Dampak pada Cairan dan Nutrisi dari Reseksi Usus
Gambaran klinis dari Short Bowel Sindrome tergantung dari nature dan luasnya reseksi.
Motilitas Usus Kecil

Kemampuan penyerapan cairan dan elekrolit di usus kecil tidak terlalu efisien. Hanya sekitar 44% pada yeyunum dan 70% di ileum.
Ileum
Ileum merupakan tempat penyerapan B12 dan garam empedu.Setalh reseksi ileum, kehilangan garam empedu menjadi besar dan tidak seimbang dengan pembentukan Pada akhirnya berakibat malnutrisi,penurunan absorsi air dan garam di kolon, dan dan peningkatan kehilangan stool
Colon
Masa transit di kolon bervariasi antara 24 dan 150 jam. Efisiensi penyerapan air dan garam di kolon mencapai 90%. Lokasi penyerapan air dan garam serta fermentasi karbohidrat untuk memproduksi asam lemak rantai pendek.
Efek Reseksi
Reseksi proximal yeyunum tidak berdampak signifikan dalam penyerapan nutrisi karena ileum dan kolon dapat beradaptasi untuk menyerap kelebihan cairan dan elektrolit yang masuk dan tak akan muncul malnutrisi dalam kondisi ini.
Reseksi ileum berdampak besar terhadap motilitas gaster dan akselerasi transit di usus. Suplemen vitamin B12 juga dibutuhkan pasca reseksi >100cm ileum.
Kondisi pasien dengan short bowel syndrome yang paling menantang adalah pasien yang diangkat 200cm usus kecilnya sekalian dengan kolektomi, dan mereka ada yang ‘net absorber’ dan ada yang ‘net secretor’. Yang absorber masih punya yeyunum lebih dari 100cm masih bbisa menyerap air dan gram dan tidak perlu nutrisi parenteral. Yang punya yeyunum kurang dari 100cm butuh tambahan/suplemen asupan.
Beberapa komplikasi short bowel syndrome diantaranya ulkus peptikum oleh karena peningkatan sekresi gaster,kolelitiasis oleh karena interupsi siklus enterohepatik dari garam empedu dan hiperoksaluria sebagai akibat dari peningkatan absorpsi oksalat di kolon yang memudahkan terbentuknya batu ginjal.
Obat-obatan anti sekresi digunakan untuk mengurangi jumlah sekre cairan di lambung, hati dan pankreas.Diantaranya antagonis H2-reseptor, PPI, dan analog somatostatin (Octreotide).

Artificial Nutritional Support
Indikasi nutritional support dapat dilihat pada gambar berikut

Enteral Nutrition
Istilah ‘enteral feeding’ diartikan sebagai tindakan mengalirkan makanan ke GI tract. Berbagai formula enteral feeding telah tersedia. Sebagian besar mengandung 1-2 kkal/ml dan protein sampai 0,6 gr/ml.

Sip Feeding
Sip feeding diberikan pada pasien yang masih bisa minum, namun selera makan tidak seimbang. Biasanya mengandung 200kkal dan 2gr nitrogen setiap kemasan 200ml.
Tube Feeding Techniques
Dapat dilakukan dengan NGT, fine-bore via lambung, PEG, dan post –pyloric feeding dengan nasojejunal tubes atau dengan memanfaatkan berbagai tipe yeyunostomi. Yang penting komposisi nutrisi harus dihitung detail oleh ahli gizinya. Sekitar 20-30ml per jam dimasukkan untuk awalnya dan dinaikkan sampai mencapai target dalam 48-72 jam. Biasnaya dihentikan selama 4-5 jam setiap malam, untuk membuat pH kembali normal.
Tube mudah tersumbat dan sebaiknya selalu dibilas dengan air 2kali sehari dan jangan didorong dengan guidewire, supaya tidak perforasi.
Fine-bore tube insertion
Dimasukkan dengan panduan kawat penuntun melalui hidunglambung, lalu kemudia kawat ditarik.Resiko minimal dan hasil pemasangan harus dikonfirmasi dengan radiologi.

Gastrostomy
Pemsangan tube lansung ke lambung melalui dinding perut. Sekarang lebih sering dilakukan dengan PEG. Caranya dengan ‘direct-stab’ dan ‘transoral’.
Jejunostomy
Yeyunostomi sekarang sedang populer. Cara ini dilakukan dengan menggunakan tube nasojejunal atau dengan menempatkan needle yeyunostomi ketika laparotomi.
Komplikasi

Komplikasi dapat didegah dengan perhatian penuh dan tetesan infus yang tepat.
Parenteral Nutrition
Merupakan metode memasukkan seluruh kebutuhan nutrisi melalui jalur intravena dan tanpa menggunakan GI tract. Diindikasikasikan ketika kebutuhan energi dan protein tidak dapat terpenuhi dengan enteral.

Rute Pemberian
Perifer
Cocok untuk pemberian jangka pendek yaitu sampai 2 minggu. Bisa dengan PICC atau cara lama yaitu dengan memasang infus di vena pergelangan tangan. Jalur perifer tiddak diindikasikan untuk pasien yang sudah punya jalur CVP atau pada pasien yang membutuhkan pemberian nutrisi jangka lama.
Central

Dapat dilakukan melalui vena jugular interna atau eksterna atau vena subsclavia. Dan sangat baik jika dilakukan dengan panduan USG.
Komplikasi parenteral Nutrisi

Refeeding Syndrome
Ditandai dengan pergeseran cairan dan elektrolit pada pasien yang sedang menjalani refeeding. Bisa timbul hipofosfatemia, hipokalsemia dan hipomagnesemia. Gangguan elektrolit ini bisa berdampak pada infark miokard, aritmia, terganggunya fungsi pernapasan,disfungsi hepar, koma, tetani hingga kematian. Ditangani dengan pemberian kebutuhan yang sesuai, pemberian kalori secara lambat dan pemberian vitamin secara reguler.Hipofosfatemia dan hipomagnesemia juga harus ditangani.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: